-- Matthieu Barrali - 06 Oct 2008

Déjà centenaire, l'allo-greffe de cornée chez l'homme consiste au remplacement de tout ou partie du tissu cornéen pathologique par un tissu sain de même nature. Intégrée au monde de la transplantation d'organes et de tissus, la greffe de cornée obéit au même cadre technico-réglementaire, législatif, mais diffère des autres greffes de tissu par son privilège immunologique.


Le tissu cornéen présente trois caractéristiques principales :
- sur le plan anatomique intégrée à la surface oculaire, la cornée bien qu'exposée aux facteurs de l'environnement, assure un rôle protecteur des milieux intra-oculaires.
- sur le plan fonctionnel, elle constitue le principal dioptre antérieur et assure les 2/3 du pouvoir réfractif de l'oeil.
- sur le plan physiologique, interposée entre deux milieux liquides, le film lacrymal en avant, l'humeur aqueuse en arrière, la cornée est le seul tissu de l'organisme à maintenir sa transparence par un mécanisme physiologique actif de déturgescence au niveau de sa couche postérieure : l'endothélium.

Ces trois caractéristiques rassemblent l'ensemble de la physiopathologie de la cornée. En effet, toute modification de structure, de forme, de physiologie entraîne des conséquences visuelles immédiates. Leur absence ou leur insuffisance de correction par les moyens optiques classiques (lunettes, lentilles de contact) ou de chirurgie réfractive conduit aux biothérapies tissulaires, dont les greffes de cornée.

En fonction du bilan anatomique et fonctionnel visuel, de la gêne induite, du retentissement social et professionnel, la greffe de cornée portera sur toute ou partie du tissu cornéen. On décrit ainsi des kératoplasties transfixiantes (de pleine épaisseur), lamellaires antérieures (stroma antérieur), lamellaires postérieures (endothélium postérieur).

Quelque soit la technique, les modalités du suivi post-opératoire sont identiques (à quelques nuances près), en terme de traitement, de surveillance, de complications et d’évolution.

Le médecin praticien doit donc y trouver toute sa place en :
- rappelant l’importance de l’observance d’un traitement le plus souvent topique au long cours, traitement à base d’anti-inflammatoire stéroïdien à doses dégressives associé le plus souvent à des agents mouillants et/ou hypotenseurs. Observance d’autant plus importante que dans de rares situations un traitement immuno-suppresseur systémique est prescrit (ciclosporine, mycophénolate mophétil, tacrolimus...).

- insistant sur le rythme de la surveillance ophtalmologique au moins mensuelle la première année (sauf avis contraire, puis tous les 6 mois pendant un à deux ans, puis tous les ans et surtout au moindre incident).

- assurant une première ligne de dépistage des complications. Le patient se doit de signaler toutes symptomatologie anormale. En effet, en terme de greffe de cornée les maîtres symptômes d’alerte sont l’acronyme RSVP des anglo-saxons : R pour Redness (l'oeil rouge), S pour light Sensitivity (photophobie), V pour Visual symptoms (baisse d'acuité visuelle) et P pour Pain (douleurs). Ces symptômes traduisent ainsi des complications les plus fréquentes que sont les ruptures de surjet (R, S, P) et les troubles de la cicatrisation (S, P), les rejets immunitaires (S, V), les oedèmes (V) et les problèmes infectieux (RSVP). Dans ces situations suspectes le praticien sans matériel spécifique est en effet bien démuni pour un diagnostic. Tout au plus peut-il utiliser un test à la fluorescéïne à la recherche d’ulcération par rupture des sutures ou post-traumatique et évaluer l’acuité visuelle. Son rôle sera donc d’évaluer l’importance des symptômes et d’intervenir auprès de l’Ophtalmologiste ou de son secrétariat !

- conseillant au patient une extrême prudence à tout traumatismes oculaires directs ou indirects (sportifs et/ou professionnels) surtout les premiers mois post-chirurgical et après toutes manipulations des sutures. Le mieux consisterait au port de lunettes protectrices dans les situations exposées. En effet, les conséquences du traumatisme oculaire après greffe de cornée sont dramatiques, compte-tenu de l’absence de cicatrisation ad-intégrum avec une baisse d’acuité visuelle majeure aux conséquences sociales et professionnelles importantes chez des sujets le plus souvent jeunes et masculins.

- enfin, en demandant régulièrement à l’ophtalmologiste des nouvelles de son patient pour adapter son attitude préventive.

Dans ce traitement assez particulier que représente l’allo-greffe de cornée, le médecin praticien (une fois de plus) prend toute son importance par son information, son écoute, sa disponibilité.
Dans une longue chaîne d’intervenants, du prélèvement du donneur au patient en passant par le contrôle qualité et la conservation des banques de tissu, le médecin praticien joue un rôle fondamentale.
Topic revision: r1 - 06 Oct 2008, MatthieuBarrali
 
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